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オールオン4とは?

インプラントを埋入した当日に、
綺麗で噛める歯が手に入ります。

All-on-4の仕組み

この方法のポイントは「クロスアーチにインプラントを配置し、咬んでも、インプラントが動かないこと」にあります。

インプラント治療においてそもそも初期の荷重を避ける理由は「インプラントが動くとオッセオインテグレーションが成立しないから」で「動かないこと」が重要なのです。そのため、オールオン4では、あご骨の中でも特に硬い部位に選択的にインプラントを埋入し、しっかりとした初期固定を得ます。加えて手術当日にインプラント同士を強固な上部構造で連結することで、さらなる固定を獲得します。つまり、上部構造は患者様にとっては「即日に入る義歯」ですが、本質は「骨折を固定するギプス」なのです。

腕を骨折した際にギプスという石膏シートやいわゆる「添え木」で腕が動かないように固定します。これは、元の形に戻したいからだけでなく、折れた骨の断端同士に動揺があると骨が再生せずに軟組織が介在してしまう事が判っているからです。オッセオインテグレーションの成立もこれと似ています。「インプラントをガッチリと骨に埋めて、ギプスでしっかりと固定する。」これが重要です。

1. 歯が一本もなく、取り外し式の入れ歯を使っている人の処置前の状態です。

2. 最低4本以上のインプラントを埋入し、しっかりとした初期固定があることを確認します。

3. インプラントにアバットメントを装着し、あらかじめ製作しておいた仮歯と適合するよう調整します。

4. 調整の終えた仮歯を装着します。インプラントにネジで固定するため、外れることはありません。

治療期間のメリット

オールオン4のメリットはたくさんあります。「治療期間中のメリット」と「治療結果のメリット」に分けて考えると理解しやすいでしょう。

1. 1日で歯が入る

通常インプラント治療ではインプラントを埋入した後に、インプラントと骨が結合(オッセオインテグレーション)するまで安静にする期間が必要です。もっとも保守的な考えでは下顎で3ヶ月、上顎で6ヶ月必要と言われており、患者様はそれまで取り外し式の入れ歯を用いることすら望ましくなく、歯のない期間で過ごすことを強いられていました。

一方で、オールオン4は、埋入する本数を工夫したり、硬い骨に選択的に埋入したり、インプラントを強固な上部構造で固定することで、インプラントを埋入したその当日に前歯から奥歯までの上部構造を装着すること可能としています。患者様は歯のない期間を一切過ごすことなく、1日で綺麗な歯並びに置き換わることが可能です。上の写真は手術当日の前後です。即日で上顎に歯が入りました。

2. 手術の肉体的負担を軽減できる

歯を抜くとその周辺骨は減少しますので、失った骨を回復するためにインプラント治療に先んじて骨造成手術を行う必要がある場合は決して珍しくはありません。しかし、骨造成手術は万能ではなく、治療手技の困難さや、治療結果の限界や、結果の予知性の低さ、術後合併症の発症率の高さなど、様々なリスクを抱えていますので、気楽なものとは言えません。

一方で、オールオン4は周辺の骨を利用し骨造成を必要としないシステムなので、結果として手術による肉体的な負担を軽減することが期待できます。上顎には上顎洞という鼻腔に属する空間が、下顎には下顎管と呼ばれる神経血管の集中した管が存在し、これらを避けるようにインプラントを傾斜させて埋入します。

3. 治療期間が短縮できる

前項で触れた骨造成治療ですが、一度骨造成治療を行なった部位は、骨ができるまで通常6ヶ月〜12ヶ月ほどの治癒期間が必要です。患者様には肉体的負担のみならず、長期の我慢が強いられます。しかし、従来のインプラント治療を選択された場合はこれが一般的でした。

一方で、オールオン4を選択して骨造成を避けることは、結果として治療期間を6〜12ヶ月やそれ以上短縮することを意味します。世の中には治療期間が長いというだけで、治療そのものを諦めている人はとても多く、オールオン4はそのような人にとって検討する価値のある治療法かもしれません。


治療結果のメリット

仮にあなたのお口がボロボロで、入れ歯を用いずに全体的に治す事を決意したとしましょう。

あなたは、可及的に歯を残しダメになったらまた治療を繰り返すか、または全ての歯を諦めてオールオン4治療を1度で済ませるかのいずれかの方法を選択することになります。

この場合、両者共にインプラントを用いていますが、治療工程のみならず最終的に得られる状況もまた全く異なります。いずれも医学的には妥当性のある治療法であり、絶対に一方が優れているということではありません。それぞれのメリットとデメリットを患者様がご自身の価値観により重みづけをし、最終決定されます。

末期的な口腔状態

お口全体に渡り多くの問題が生じている状態

オールオン4にて治療を行なった場合

全体としての機能や審美を優先し、一部のまだ残せる歯も戦略的に抜歯し、将来の不確実性をなるべく整理し、シンプルな治療方法と、シンプルな最終完成形を得た。

なるべく歯を残した状態

状態は良くないものの残せる歯は従来の補綴治療を行い、残せない部位は骨造成も併用し限局してインプラント治療を行なった。将来的にはまた問題の起こる可能性は多いものの歯の保存に成功した。

4. 高い審美性

最も美しい審美性を求めるのであれば、実は取り外し式の総入れ歯が最も美しい仕上がりが望めます。意外かもしれませんが、これは50年前から2018年現在も変わりません。入れ歯は白い部分(歯)だけでなく、ピンクの部分(凸凹になったあご骨と歯肉)も人工的に作りますので、歯並びも歯の長さも、歯茎の引き締まり具合も全て左右対称にデザインできます。

一方で、部分的なインプラント治療を繰り返した場合、骨の吸収程度が部位によりバラバラなので、人工歯の長さがバラバラとなってしまいます。また、隣接部分に隙間(ブラックトライアングル)が生じないように歯の形を馬の歯のように長い長方形にせざるを得ない場合が多々あります。失われた歯茎を人工材料で作る場合もありますが、天然の歯茎と人工の歯茎の間に境界線ができて、明らかに不自然なので、あまり行われません。これは部分的なインプラント治療を繰り返した場合の治療結果としては一般的で、医学的に問題はありませんが、時として「お金をかけた割には汚い」仕上がりと感じられることも多いでしょう。

オールオン4は前歯から奥歯まで連結された一連の上部構造を取り付けますので、歯茎の境界線が生じることがなく、総入れ歯の圧倒的審美性の「肝」である「ピンクの歯茎の部分も作る」特徴を引き継ぐことに成功しています。オールオン4は総入れ歯の審美的特徴とインプラントの高い機能性を両立した治療法です。

5. 高い清掃性

部分的なインプラント治療を繰り返した場合、構造上の強度を毎度の治療部位に限局して成立させる必要があるので、結果として多くのインプラント本数が必要となります。一方で、オールオン4で一気に治療を行なった場合、インンプラントは片顎で最低4本ですみます。いずれも医学的には問題はありませんが、長期に使用する患者様としては、インプラントの本数が多いとその分清掃への配慮が必要になります。

当然ですが、患者様は毎日歯磨きをして、特にインプラントが歯肉を貫通している部分は高い衛生状態を維持しなければいけません。オールオン4を選択することで、口腔内に用いるインプラント本数を効率的に削減し、将来の口腔衛生の管理を簡素化することができます。

6. 結果的に経済的

部分的なインプラント治療を繰り返した場合、使用するインプラント材料は増えますし、合計の診療時間も長くかかりますので、累積する医療費は莫大な金額になります。一方で、オールオン4であればインプラント材料も診療時間も効率化できます。オールオン4治療は一度に広範囲を治療しますので、短期に支払う金額は高額ですが、長期的に見た場合、結果として支払った医療費が200万円以上安くなることが一般的です。

上下顎全体をオールオン4治療で治す予算でトヨタクラウンが購入可能となりますので、決して安い金額とは考えていません。しかし、部分的なインプラント治療を繰り返した場合はメルセデスベンツ Eクラス〜Sクラスを一括購入可能な金額となってきますので、結果的に「オールオン4はコストパフォーマンスがとても良い」と考えています。

All-on-4が適した方

全体的に重度の歯周病が進行している

残念ながら、歯周病が一定以上進行すると歯を支える骨が著しく失われますので、たとえ歯周病の治療を熱心に行い歯茎を健康にしたとしても、土台のない歯はぐらぐらのままであり、お肉をしっかりと噛めるような機能回復に至れません。歯茎が腫れないことだけでなく、もう一度噛みたい、美しい外観を得たいとお望みであれば、オールオン4を検討してみてください。

ブリッジが崩壊し突然大量の歯を失う

一見たくさん歯がありそうでも、実はわずか数本の歯でお口全体をブリッジ状に支えている人がたくさんいます。ブリッジの支えとなっている歯に問題が生じると、影響はお口全体に及びます。「ある日少し歯が痛くて診てもらうと、突然入れ歯を提案され頭が真っ白になる。」というストーリーはよくあります。まだ入れ歯は嫌だとお考えであれば、オールオン4を検討してみてください。

入れ歯が外れやすいし異物感が強く嫌だ

入れ歯を選択したものの、その機能に満足できない人がたくさんいます。欠損補綴において、入れ歯とインプラントはしばしば比較されますが、そもそも入れ歯は天然の歯の1/3の力しか出せないと言われており、天然歯と同等の力が出せるインプラントとは根本的に得られる機能性は異なります。少しでも天然歯の頃の機能に戻りたいとお考えであれば、オールオン4を検討してみてください。

オールオン4の誕生から現在まで

そもそもインプラントは免荷期間が必要

現在主流の歯科インプラントは、オッセオインテグレーションというチタンが骨とダイレクトに結合する現象を臨床応用したものです。この原理は1952年にスウェーデンのブローネマルク教授らより発表され、1965年にノーベルファルマ社(現ノーベルバイオケア社)よりブローネマルクインプラントとして商品化され、世界中に広まりました。

この当時、インプラント治療を成功させるため為のルール、すなわち、チタンが骨と強固に結合する為のプロトコル(約束事項)をブローネマルク教授が発表しました。その最も重要な約束事が「インプラントが骨と結合する以前にはインプラントに加重をかけてはいけない」という事であり、オリジナルの原則では上顎で6ヶ月、下顎で3ヶ月の安静期間を定めていました。近年ではより短縮化されたプロトコルが発表されてはいるものの、論文の信用度(エビデンスレベル)についてオリジナルを超えるものはなく、この基本原則は2018年現在でも変わりません。

即時荷重の発見

全く歯が無い状態を半年我慢することは患者様にとって負担が大きく、インプラント治療の大きな欠点の一つでした。これまでにこの免荷期間を短縮すべく、多くの短縮プロトコルが発表されており、今現在も重要なテーマの一つとなっています。

その中でも、最もセンセーショナルな出来事がオールオン4の登場でした。当時、インプラントが骨と結合するする前でも、インプラントの動きを50ミクロン程度に抑えることができれば、オッセオインテグレーションが獲得できることが判明しました。そして、この動きを抑える方法はポルトガル-リスボンの歯科医師パウロマロ先生により開発され、2000年にノーベルバイオケア社よりオールオン4システムとして商品化されました。

画像:日本口腔インプラント学会治療指針 2016 P45より抜粋

成熟した既存技術へ

適切に行われるオールオン4には従来のインプラント治療では決して得られることのできない様々なメリットが存在します。「すぐに歯が入ること」が代表的なメリットではありますが、他にも「骨造成手術などの外科的な負担を避けられること」「審美性の回復に優れていること」「経済的であること」など多くのメリットが存在します。

オールオン4はその圧倒的なメリットにより世界中で爆発的に普及が進む一方で、即時荷重などのリスクを孕んでいたため、警戒する声も多数ありました。しかしながら、開発から約20年経過して多くの臨床報告が充実して来た現在、ノーベルバイオケア社以外のプレミアムインプラントメーカーからも類似のコンセプトを持つシステムが多数商品化されました。いち早く追従したのはBiomet3i社(現ジンマーバイオメット社)でした。一方で警戒的であったメーカーも後に結果を認めることになりました。Straumann社は2017年、Dentsply社も2018年に参入しました。2018年3月に副院長が参加したアメリカのインプラント学会AO(Academy of Osseointegration)では、トップスポンサーはほぼ全てAll-on-4類似システムを推しており、2000年に生まれたオールオン4は従来法のエビデンスレベルには及ばないものの、もはや理想論ではなく、一定の成熟を迎えた既存技術となったと言えるでしょう。現在当院で使用しているプレミアムインプラントに代表されるようなメジャーメーカーのほぼ全てがオールオン4及び類似システムに対応している状態となりました。

All-on-4公認インストラクターとして

私はこの治療システムが世界中に発信されたとき、その真偽を確かめる為、また、書面では伝わらない詳細なノウハウを得るため、リスボンのマロクリニックに飛び、パウロマロ本人から直接治療法を指導してもらいました。2005年に日本人の歯科医師を対象としたオールオン4を学ぶ企画が始まり、大学教授や学会の重鎮らでにぎわう当時40名ほどの中に私も参加し日本の初代メンバーとして学びました。帰国以来、当院では現在までにAll-on-4を約150症例以上行いました。

そして、その実績が認められ、ノーベルバイオケア社の公認インストラクターとして、歯科医師を対象としたall-on-4の講習活動も行なって来ました。また、2018年現在では、All-on-4コンセプトと類似コンセプトであるBiomet3i社のDIEM2およびStraumann社プロアーチシステムの公認インストラクターとしても歯科医師を対象とした講習も行なっています。

吉岡歯科医院では院長の私に加え、息子である副院長の吉岡登史彰もオールオン4手術を行います。一人のカリスマに依存したシステムは医療ドラマの中ではかっこいいですが、現実にそのような組織に未来はありません。私は各社のオールオン4インストラクターではありますが、彼には海外へ飛び、パウロマロ先生からの直接指導を受けてもらいました。又聞きでは難しい繊細なノウハウがあり、「本物」になるためには「本物」に触れる必要があると考えています。近年の講習会では、副院長はサブインストラクターとして他の歯科医師の教育に従事しています。微力ではありますが、親子2人で、正しい知識技術の普及と業界の健全化に努めています。

誤ったオールオン4に注意


オールオン4の圧倒的メリットばかりに魅了された一部の歯科医師と患者様の拙速が過ぎる場合があります。残念ながら、勉強不足、自己解釈、改造した「偽物のオールオン4治療」が横行している現状があり、当院には他院で「オールオン4らしきもの」に失敗してリカバリーを求める患者様がたまに訪れます。

オールオン4は難しい治療法です。大学で教えることもありません。冒頭にもあえて記載しましたが、インプラントの基本原則では免荷期間が必要であり、それは現在も変わりません。即時に荷重をかけるオールオン4は多くのメリットを持つ一方で、あえてリスクを冒しています。成立させるためには特別な配慮が必要であり、通常のインプラントと同様の感覚で、見よう見まねで行うことはできません。

特に、日本人は骨格的に脆弱であったり、骨を犠牲にしてでもボロボロの歯を抜かずに放置することに価値観をお持ちの方が多く見えます。結果として残存骨が少なく、オールオン4に必要な「動かない状態」を構築できない場合があります。このような場合、一か八かでオールオン4に挑むことは得策とは言えません。仮に半年後に最終構造物装着にたどり着けたとしても長期の安定に不安が残ります。歯科医師と患者様には、患者様のより良い結果と安全のために、いつでもオールオン4を諦める勇気が必要です。当院に転院される患者様の中には、そもそも「動かない状態」を得ることが難しい骨であるにも関わらず、無茶な治療計画を強行しているケースが多くあります。

「見よう見まねでやっている先生」に限らず、近年増えている都心部の「オールオン4専門をうたうクリニック」からの転院もあります。オールオン4専門とは「オールオン4以上の難症例ができる状態」であるべきで、「オールオン4しかやらない、それ以上はできない」ではいけません。

正直に申し上げて、オールオン4の効率性の「旨味」は患者様だけでなく我々の医療経済的にもあることは確かです。しかし、経済的な効率本位に「オールオン4専門」を掲げてしまえば、オールオン4のできない、より難症例の患者さんは「不採算部門」として扱われてしまいます。その姿勢は院長から末端の従業員に言葉がなくとも伝わり、医院全体の体制として、難症例を扱えない環境となります。

歯科医師にとってオールオン4治療を行う上で最も重要なスキルは、インプラントを計画通りに埋める技術ではなく、そもそもその計画が成り立つのか、動かない状態を作れるかどうかを判断する「診断能力」です。その診断能力はオールオン4以上の難症例を扱う能力がなければ成立しません。

患者様にとって、医療機関を選択する際にはよく注意をする必要があります。同じ「オールオン4」をうたっていても実際は玉石混合です。価格や利便性だけでなくその経験量や万が一の対応をチェックすることが大切です。その上で患者様におかれましてはあまりオールオン4に盲目的になり過ぎず、「私はオールオン4がいいけど、必ずしもこだわりませんよ。安全により良い治療結果にたどり着くためなら、お金も時間も手術も追加負担する覚悟です。先生はそれに付き合えますか?」という余裕を持った姿勢が大切です。

インプラント・オールオン4は間違いなく素晴らしい治療法です。しかし、一部のネガティブなストーリーがその発展を妨げてしまいます。今後、世界の人々がこの恩恵を正しく安全に享受するためには、国民生活センターの告示や日本口腔インプラント学会のガイドラインにも記載のある通り、我々歯科業界の努力はもちろんのこと、患者様の医療リテラシーの向上も鍵となってきます。

All-on-4ができない難症例も得意

オールオン4は骨造成を伴わない治療方法ですので、骨造成を用いた時点で厳密にはオールオン4治療とは呼ばなくなります

吉岡歯科医院では即時荷重が危険で、骨造成が必要なケースも得意としています。そもそも吉岡歯科医院は総合病院と提携して腰骨や足の骨から骨移植をするような治療を行ってきた歴史があり、オールオン4が登場する以前からオールオン4以上に外科的な難易度の伴う治療を行ってきました。オールオン4の元法ができないことは、患者様にとっては治療期間のいくつかのメリットを諦めなければいけないので残念ですが、最終的な上部構造はほぼ同様のメリットがある状態に持っていくことが基本的には可能です。吉岡歯科医院にとってはそもそもオールオン4が登場する以前より行ってきたコンベンショナルな仕事で日常業務の一つです。オールオン4以外でも、なるべく歯のない期間を少なくするような工夫を行ない、患者様がなるべく安全かつ機能的にゴールにたどり着けるよう務めています。


一日で歯が入るインプラントシステムのAll-on-4 All-on-4 インプラント.jpg All-on-4 implant MH2.jpg All-on-4 implant IO.jpg All-on-4 implant KS.jpg All-on-4 implant HM.jpg All-on-4 implant MH.jpg All-on-4 implant KF.jpg All-on-4 implant MN2.jpg All-on-4 implant KN.jpg 一日で咬めるインプラントAll-on-4